№ _____ «_____» ________ 20__ г.
номер и дата регистрации заявления

приказ № _____
от «____» ______________ 20__ г.
«О приеме в МБДОУ № 39 на
обучение по образовательным
программам дошкольного
образования»

Заведующему МБДОУ № 39 Кутькиной И.Л.
От (Фамилия) _____________________________
Имя ____________ Отчество ________________,

Заявление
Прошу зачислить в муниципальное бюджетное дошкольное образовательное
учреждение «Детский сад № 39» с «________»_______________ 2019 года, на
обучение по образовательной программе дошкольного образования в группу
общеразвивающей
направленности
моего
сына
(дочь),
__________________________________________________________________.
Дата рождения ______________________.
Место рождения _______________________________.
Адрес
места
жительства
ребенка:
_______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
представителей) ребенка:

(последнее

при

наличии)

родителей

(законных

Мать _____________________________________________________________
Контактный телефон_________________________________________________
Отец______________________________________________________________
Контактный телефон_________________________________________________
Адрес места жительства родителей (законных представителей) ___________
____________________________________________________________________
Иной законный представитель_______________________________________
Контактный телефон_________________________________________________
Адрес места жительства____________________________________________
Дата

__________________

подпись

___________________

расшифровка

________________________

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
образовательными программами, локальными нормативными актами и
иными документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся МБДОУ №
39, ознакомлен(а).
Дата

подпись

__________________

____________

расшифровка подписи

___________________

Даю согласие на получение образования на государственном языке
Российской Федерации- русский язык и изучение__________________, как
родного.
Дата

подпись

__________________

____________

расшифровка подписи

___________________

Даю согласие МБДОУ № 39, зарегистрированному по адресу: город ЛенинскКузнецкий, пер.Комбайнеров,2; пер.Комбайнеров,5, ОГРН 1024201302817,
ИНН 4212019770, на обработку моих персональных данных и
персональных данных моего ребенка,
в целях обеспечения соблюдения
требований Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы
образования на срок действия договора об образовании по образовательным
программам дошкольного образования.
Дата

_________________

подпись

_______________________

расшифровка подписи

_____________________